ALD, arrêts maladie, médicaments : la réforme qui pourrait bouleverser la Sécurité sociale
Le Conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie adopte ce jeudi son rapport annuel comportant 60 propositions pour economiser 22,5 milliards d'euros d'ici 2030. Arrêts maladie, ALD, medicaments, prevention : le systeme de sante solidaire francais est face a un choix existentiel.
Le directeur general de la Cnam Thomas Fatome l'a dit sans detour : l'Assurance maladie est a un tournant. Ce n'est pas une formule. C'est un avertissement chiffre, documente, adopte ce jeudi 3 juillet a l'unanimite partielle du Conseil de la Cnam. Et ce que ce rapport dit devrait concerner chaque Francais qui a un jour presente sa carte Vitale.
Un deficit qui se creuse chaque annee
Les chiffres sont connus des experts, mais rarement poses aussi clairement face au grand public. Le deficit de l'Assurance maladie s'etablissait a 13,8 milliards d'euros en 2024. Il devrait atteindre 16 milliards en 2025, selon les projections du rapport, publie le 24 juin et adopte ce jeudi par le Conseil de la Cnam (CNAM, communique officiel, 3 juillet 2026).
Et si rien ne change dans les annees a venir, ce deficit ne se stabilise pas. Il s'emballe. A l'horizon 2030, la Cnam estime qu'il pourrait atteindre 41 milliards d'euros en l'absence de toute mesure correctrice, soit un niveau equivalent aux plus grandes crises de la protection sociale depuis la seconde guerre mondiale. La dette sociale accumulee, qui atteignait deja 163 milliards d'euros fin 2025 selon la Cour des comptes, continue de croitre sans possibilite de reprise par la Cades.
"Nous sommes a un point de bascule. Sans inflexion majeure, le deficit pourrait se creuser de 25 milliards supplementaires d'ici 2030, atteignant un niveau critique de 41 milliards d'euros."
Thomas Fatome, directeur general de la Cnam, conference de presse, 24 juin 2026 Ce qui aggrave la situation : les causes sont structurelles, pas conjoncturelles. Elles ne disparaitront pas avec la reprise economique. Elles sont inscrites dans la biologie et la demographie. Le vieillissement de la population, l'augmentation des maladies chroniques, et les effets durables du Segur de la sante representent a eux seuls 13 milliards d'euros de charges annuelles perennes, selon la loi de financement de la Securite sociale 2026.
Les ALD : une bombe a retardement Au coeur du probleme : les Affections de Longue Duree, les fameux ALD. Ce dispositif, unique en Europe dans son ampleur, permet aux patients atteints de pathologies chroniques graves - cancer, diabete, insuffisance cardiaque, maladies psychiatriques - d'etre pris en charge a 100 % par l'Assurance maladie. En 2023, 14,1 millions de Francais beneficient de ce regime. Soit une personne sur cinq.
La Cnam projette que ce chiffre pourrait atteindre 18 millions en 2035. Pres d'un Francais sur quatre. Et a cette date, les depenses des patients en ALD representent potentiellement 75 % de la totalite des remboursements de l'Assurance maladie, contre 66 % aujourd'hui, selon le rapport. L'Assurance maladie depense en moyenne 9 560 euros par an pour un patient en ALD, contre 1 230 euros pour une personne non concernee par ce dispositif (Cnam, rapport Charges et Produits 2026).
Face a cette trajectoire, la Cnam formule plusieurs propositions. La premiere : creer un statut intermediaire de 'risque chronique', qui declencherait un suivi renforce sans ouvrir immediatement le droit a la prise en charge a 100 %. La deuxieme : rendre la gestion des entrees et sorties du dispositif ALD plus dynamique, notamment pour les patients en remission de certains cancers ou dont le diabete est stabilise. En cas de rechute, le dispositif serait automatiquement reactive.
"Le caractere particulierement couteux des soins ne caracterise pas l'ensemble des assures reconnus en ALD. Une approche graduee s'impose."
Rapport Charges et Produits Cnam 2026, cite par IGAS/IGF
La proposition est sensible. Elle revient a dire qu'un patient en remission d'un cancer pourrait perdre son statut ALD, et donc devoir assumer une partie des frais de suivi medical. La CGT, qui a vote contre le rapport au Conseil de la Cnam, y voit une remise en cause du principe meme de solidarite. L'organisation syndicale estime que le probleme n'est pas dans les depenses mais dans les recettes : les exonerations patronales, les niches sociales non ciblees, la fiscalisation progressive du systeme au detriment du financement par la cotisation (CGT-Cnam, communique, 3 juillet 2026).
Les arrets maladie, l'autre levier
Deuxieme point de friction : les indemnites journalieres. Entre 2019 et 2023, les depenses d'indemnites journalieres ont augmente de 27,9 %. Une progression que la Cnam explique a 60 % par des facteurs demographiques et economiques - augmentation de la population salariee, hausse du SMIC. Mais les 40 % restants ne s'expliquent pas par des facteurs economiques ou demographiques connus.
La Cnam pointe des derives de prescription. Pour les troubles anxio-depressifs mineurs, la duree recommandee par la Haute autorite de sante est de 14 jours. Or, parmi les prescripteurs qui depassent deja cette limite, 10 % ont prescrit des arrets de plus de 47,5 jours. Pour la lombalgie commune, recommandation fixee a 5 jours : 10 % des prescripteurs ont signe des arrets de plus de 26,3 jours (Cnam/IFRAP, rapport 2026).
Les propositions : limiter la premiere prescription a 1 mois, le renouvellement a 2 mois. Et transferer aux employeurs la charge financiere des sept premiers jours d'arret, au lieu du quatrieme jour actuellement. Une journee de carence supplementaire serait a la charge ni de l'Assurance maladie, ni des mutuelles, ni des employeurs. Ces propositions, non consensuelles, sont presentees comme des options soumises au debat public, selon la ministre du Travail Catherine Vautrin (Fecop.fr, 2026).
Medicaments : 6 milliards d'euros d'economies visees Troisieme grand axe du rapport : les medicaments. La France connait une explosion de ses depenses pharmaceutiques depuis 2020, avec un taux de croissance annuel moyen de 4,2 % entre 2020 et 2024, selon le directeur adjoint Gregoire de Lagasnerie (LCP, 2026). Parmi les leviers identifies : baisser les tarifs des medicaments dont l'apport therapeutique est faible (ASMR IV et V), developper les generiques et biosimilaires, et creer des groupes de medicaments interchangeables, les 'jumbo groups', pour empecher les laboratoires de contourner la regulation via des variations mineures de molécule (GD Avocats, analyse rapport CNAM, 2026).
L'economie visee sur ce seul poste s'eleve a 6 milliards d'euros d'ici 2030, soit le levier le plus important du rapport. La Cnam pointe egalement les secteurs a forte rentabilite : radiologie, biologie, radiotherapie, dialyse. Ces secteurs sont finances a plus de 80 % par l'Assurance maladie et presentent des niveaux de rentabilite juges excessifs. Des baisses de tarifs s'imposent, a juge l'ancienne ministre Catherine Vautrin dans un entretien au Monde, cite par Fecop.
Prevention : la bataille de la decennie La Cnam pose un diagnostic clair : la seule maniere d'empecher le systeme de perdre sa soutenabilite a long terme est que la population soit en bonne sante. En 2025, 25 millions de Francais souffrent d'une maladie chronique. A l'horizon 2035, ce sont 40 a 43 % de la population qui pourraient etre porteuses d'une ou plusieurs pathologies chroniques, contre 37 % aujourd'hui (Cnam, rapport Charges et Produits 2026, Egora).
Les propositions preventives incluent : un depistage systematique de l'hypertension arterielle, un renforcement de la couverture vaccinale, y compris une proposition optionnelle - non consensuelle - de rendre la vaccination obligatoire en Ehpad, et l'affichage generalise du Nutri-score, accompagne d'une taxation renforcee sur le tabac, l'alcool et les boissons sucrees. L'obligation d'afficher le Nutri-score dans les publicites est egalement preconisee.
Dans ce meme axe, la Cnam plaide pour un nouveau metier : l'infirmiere de coordination, qui assurerait le suivi des patients chroniques entre les structures de ville, les hopitaux et le domicile. L'objectif est de fluidifier les parcours, eviter les hospitalisations inutiles, et reduire les redondances d'examen, un poste d'inefficience estime a plusieurs milliards par an.
3,9 milliards des 2026, 22,5 milliards d'ici 2030
Si l'ensemble des 60 propositions etait mis en oeuvre, la Cnam estime que les economies s'etabliraient a 3,9 milliards d'euros des 2026 et a 22,5 milliards d'euros a l'horizon 2030. C'est plus du double de l'effort realise en 2025 (1,56 milliard d'euros), selon La Veille Acteurs de Sante (2026).
Le rapport a ete adopte ce jeudi 3 juillet 2026 par le Conseil de la Cnam avec 15 voix pour (CFDT, Unsa, CFE-CGC, FNMF, Unaf, CPME), 14 prises d'acte (U2P, Medef, CFTC, Fnath, Unas) et 5 voix contre (CGT et FO), selon AEF Info (3 juillet 2026). Le rapport sera transmis au gouvernement et au Parlement pour alimenter le projet de loi de financement de la Securite sociale (PLFSS) 2027, dont l'examen a l'Assemblee nationale est prevu a l'automne.
"On ne peut pas avoir ce materiau la et attendre les bras ballants des arbitrages sur lesquels nous ne pourrons que peser a la marge."
Jerome Guedj, depute Socialistes, commission des affaires sociales de l'Assemblee nationale, LCP, juillet 2026
Et pour le patient ordinaire, qu'est-ce que cela change ?
Rien, pour l'instant. Le rapport Charges et Produits est un document d'orientation, pas une loi. Il eclaire les debats du PLFSS mais n'engage pas le gouvernement. Certaines propositions seront reprises, d'autres abandonnees, d'autres encore attenuerees apres negociation avec les syndicats et les professions de sante.
Mais la direction est tracee. Pour la premiere fois depuis des annees, la Cnam formule publiquement l'idee que le remboursement a 100 % n'est pas eternellement garanti pour tous les patients en ALD. Que les arrets maladie doivent etre mieux encadres. Que les medicaments peu efficaces doivent couter moins cher a la collectivite. Ce sont des signaux qui annoncent des arbitrages difficiles a l'automne, dans un contexte ou le gouvernement Lecornu cherche a reduire le deficit public sans augmenter les impots.
La question sous-jacente reste entiere : qui va payer la facture ? Les patients, via des remboursements reduits ? Les employeurs, via des charges accrues ? Les mutuelles, via des hausses de cotisations ? Ou l'Etat, via une reforme structurelle des recettes que la CGT reclame depuis des annees ? Le PLFSS 2027 sera le moment de verite.
